CURA DEL CHERATOCONO MEDIANTE L'ESCISSIONE DELL'APICE DEL CON DEL DOT: BADER (THE LANCET):

proposta già da tempo da warlomont (annales d'oculistique 1855) e praticata da van roosbroek,il bader,dopo il 1863, la eseguì 9 volte con successo.

Eccone il manuale operatorio.

Si cloroformizza il paziente adagiato in un letto come per l'operazione della cataratta e divaricate le palpebre col blefarostato, in modo di esercitare appena una leggerissima pressione sul bulbo, si assicura della posizione del cono, portando in diverse posizioni l'occhio rischiarato da un assistente con una lente di due pollici.

Escissione del cono:--- la sezione che apre la camera anteriore ha una forma leggermente ovale di 1/16 a 1/12 di pollice nel suo diametro maggiore . si attraversa la cornea in corrispondenza del suo massimo trasversale vicino al punto da escidere con un filo ago ricurvo munito o meno di un filo d'argento o di seta, oppure con un uncinetto appuntato.
Penetrato l'ago nella camera anteriore, la si percorre orizzontalmente in modo da sortire al punto diametralmente opposto e vicino alla parte da asportare. Nella puntura o nella contro -puntura scola l'umore acqueo, l'ago o l'uncinetto si mantengono in tale posizione affinchè con la loro presenza proteggano il cristallino ,mantenendolo a distanza mentre si fa 'l'escissione. In questo primo atto si incontrano delle difficoltà per la prossimità dell'iride e del cristallino e per la trasparenza della cornea assai sottile e poco resistente, con una mano si tiene ferma la testa dell'ago, mentre con un coltello da cataratta o lanceolato stretto ed affilato si pratica nella cornea una piccola incisione a lembo come per l'estrazione della cataratta . fatta l'incisione si abbandona l'ago e afferrato il lembo con una pinzetta da iridectomia, lo si escide con la forbice o con il coltello.

OCCLUSIONE DELLA FERITA_ se si è fatto uso di un uncinetto o di un ago senza filo, ritirati gli strumenti,chiudere le palpebre ed applicare un bendaggio con flacce bagnate; e la ferita rimarrà aperta..
L'operato si tiene a letto per tre giorni e solo il terzo giorno gli si permette l'uso dell'occhio sano, tenendo l'altro coperto fino alla scomparsa di ogni rossore.
Se fu adoperato l'ago con filo di seta, lo si fà uscire delicatamente dalla contro- puntura risparmiando per quanto possibile l'iride e il cristallino. Si riuniscono poscia le labbra della ferita, come nella sutura, stringendo fortemente il filo; il quale può anche cedere leggermente prima di assicurarlo con nodo senza che ciò offra nessuna importanza poiché la cornea terminata la sutura si raggrinza in molte pieghe, le quali in un caso persistettero circa 4 settimane.in vicinanza al nodo si taglia una estremità del filo lasciando all'altra la lunghezza di un pollice perché sia più facile togliere la sutura. Tenuto l'ammalato a letto, si toglie la sutura all'apparire di una leggera echimosi e della tumefazione delle palpebre.
Cloroformizzato il paziente e divaricate le palpebre, si pulisce la superficie corneale evitando qualsivoglia pressione sul globo, si stira leggermente la sutura per la lunga estremità del filo, lo si taglia e si leva. Ciò fatto si chiudono bene le palpebre e vi si applicano delle filacce bagnate. solo al terzo giorno si permette l'uso dell'occhio sano, mentre l'altro si mantiene chiuso e coperto di fila bagnate fino alla scomparsa di ogni rossore o fino a quando si dovrà fare una iridectomia. Nessun altra operazione per la distruzione della sommità del cono raggiunge così perfettamente lo scopo quanto l'incisione.
Inconvenienti dell'operazione sono la persistenza d'una macchia sulla cornea e la necessità di cloroformizzazione .
L'utilità sta nel miglioramento della vista più notevole che con gli altri mezzi quando sia eccessiva la conicità.

Tolta la sutura la cura consecutiva è semplice e si visita l'operato solo a lunghi intervalli .
In tutti i casi scomparve la conicità sostituita da un appiattimento anormale della cornea.

MIIIIIII .......
una tortura ... mi sarei tenuto volentieri il kc!!!
Pa se ho capito bene ... tagliavano la sommità e univano i lembi rimanenti per la cicatrizzazione ... e c'era chi utilizzava l'uncinetto!!!! Agghiacciante!!!

P.S.: cos'è la cloroformizzazione? ... e la iridectomia?(spero non sia quello che penso)

mmmm... Pa, ma se questa, ai tempi, pionieristica tecnica comportava comunque una perdita di trasparenza della cornea dove stava il vantaggio?


la "cloroformizzazione" è un tipo di anestesia praticata appunto con il cloroformio durante il XX secolo. L'iridectomia è un intervento praticato nei casi di glaucoma o patologie dell'iride ed è un piccolo forellino nella parte colorata dell'occhio.

l'apice del cono veniva sostituito da un'ampia cicatrice opaca, poi mediante l'iridectomia si aumentavano le dimensioni pupillari.
il miglioranto di curvatura indotto dalla cicatrice rendeva possibile un minimo recupero di acuità visiva attraverso la parte pupillare fuori dall'asse del leucoma.

ma questo è niente in seguito vi mostrerò altre diavolerie veramente bizzarre usate all'epoca........

Sinceramente, non invidio i coraggiosi su cui sono state sperimentate queste tecniche... dove le hai trovate, una storiografia sul cheratocono?

CIAO

STAFILOMA CONICO PELLUCIDO DOPPIO- ESPORTAZIONE DELL’APICE CICATRICE CENTRALE;ABBASSAMENTO DELL’ECTASIA,-GLAUCOMA SECONDARIO NELL’OCCHIO SINISTRO,_
IRIDECTOMIA E GUARIGIONE.

Diamo la storia clinica di un caso di stafiloma pellucido doppio,trasparente della cornea, il quale . o per la patogenesi o per l’esito a cui fu condotto dalla cura, ci è parso degno di nota,e così ci proponiamo di tenerne conto negli annuali di tutte le più importanti osservazioni , che si raccolgono in questa clinica, persuasi di non far cosa ne soverchia ne inutile.


Trinchieri Erminio , di Voghera, è un pallido giovane di diciotto anni di aspetto gracile e linfatico, al quale il padre è morto di febbre tifoidea, la madre di parto.ha sette fratelli e due sorelle tutti sani: non ricorda di aver patito mali di sorta nella sua infanzia, ne quanto alla salute generale ne quanto a quella dell’occhio ha però or sono nove anni sofferto nevralgie vivissime nella sfera del 5° pajo celebrale; segnatamente nei rami dentari e sopra orbitari senza una ragione apparente che potesse sospettarsi quale causa del male, il quale sarebbe manifestato ad accessi irregolari,insorgenti perlopiù di giorno,vari nella durata, con intervalli pur vari di quiete. Nel nuovo accesso pareva al paziente che il dolore si facesse sempre più intenso massimo al lato destro del volto,molto più che al sinistro dava fiere moleste la odontalgia.
I repentini mutamenti delle condizioni atmosferiche , i tempi piovosi specialmente, erano un’occasione pel ridestarsi pronto del dolore: allora il paziente accusava più vivace la fotofobia, ed alla fronte aveva anche la sensazione di un calore esagerato; ne poteva riposarsi la notte durante la quale rimaneva assai spesso in preda a una continua irrequietezza . per tutto un anno e mezzo il paziente fu così molestato: poi gli intervalli fra un accesso e l’altro si fecero
A gradi più lunghi,i dolori più miti, infino a tanto che scomparvero del tutto, scomparvero pure la fotofobia e la lacrimazione, che solevano insorgere sotto l’accesso, e la vista parve non ne avesse sofferto.
A 13 anni il trincheri frequentava le scuole tecniche, e fu allora soltanto (cioè un anno e mezzo dopo la scomparsa della nevralgia) che una sua zia s’accorse che , quand’ei voleva leggere o scrivere, teneva molto china la testa, e faceva delle smorfie col viso, onde spesso l’ammoniva che stesse su ritto. La vista si era andata accorciando in ambidue gli occhi, e prima nel destro, ma insensibilmente,sicchè solo allora se ne erano accorti. Sia che guardasse vicino o lontano il ragazzo ammiccava delle palpebre in modo caratteristico;talora che colla mano per veder meglio , stirava in fuori le palpebre stesse, restringendone la fenditura ed allungandola in senso orizzontale. Vedeva discretamente bene gli oggetti vicini:
guardando da lontano, i comignoli delle case gli parevano allungati , e così le persone che vedeva nella via, anziché camminare, pareva a lui che , stando sempre a quel posto, facessero dei movimenti laterali col busto.
Progredendo sempre più la malattia, si aggiungeva al paziente la molestia di vedere sempre dinnanzi dei piccoli dischi
Colorati, moventisi nel campo visivo. Legati uno all’altro come catenelle di perla, i quali,per soffregarsi che egli facesse col bulbo , non scomparivano: anzi anche di notte a palpebre chiuse, gli pareva di vedere tante stellette, d’un colore rosso nei margini ; dotate di un movimento parabolico, continuo ascendente e discendente, molestissimo. Dopo un anno di studio il trincheri dovette abbandonate la scuola, perché la sua vista era di tanto diminuita , da non permettergli più i lavori sottili, nei tre anni successivi l’occhio destro divenne affatto inservibile , sicchè l’individuo era condotto a servirsi solo del sinistro:ma, come anche questo accennava sempre più a correrela stessa sorte, così il paziente credè giunto il momento di prendere consiglio , e, venuto a questa clinica il 24 febbrajo dello scorso anno, si trovo essere egli affetto da “ stafiloma conico, trasparente doppio, più avanzato nell’occhio destro “ l’amico dott Guaita assistente allora alla clinic, fece l’esame della condizione di refrazione degli occhi e trovo: nell od : M = ¼ nell’ OS: M0 1/5 ed in ambedue astigmatismo irregolare. L’esame dell’acutezza visiva senza correzione, diede: da lontano V= 1/50
OD V= 1/40. os a trenta cm di distanza era: V = 1/8 per l’occhio sn: V=1 /5 per l’ochio sn con la correzione poi si aveva : V=1/6 nel destro V=1/4.
Accettato nella clinica il paziente, il giorno primo marzo seguente il prof. Quaglino fece la asportazione dell’apice dello stafiloma dell’occhio destro penetrando nella camera anteriore, la ferita fu cauterizzata con cannello di nitrato di argento
Si istillo atropina e si chiuse con bendaggio, il trattamento consecuivo si volse alla cura dell’ulcera secondaria della cornea e dell’irite insorta con tendenza alla chiusura della pupilla. Valse il metodo antiflogistico locale, coadiuvato dalla cura igienica , sicchè , vinto ogni fenomeno irritativi, e dilatatasi la pupilla, il 20 dell’aprile successivo si passo all’asportazione dell’apice dello stafiloma dell’occhio sinistro: con un uncinetto da iridectomia infisso nello spessore della cornea, il prof Quaglino sollevo il centro dell’ectasia e poi con un coltellino di Graefe escisse un piccolo disco di cornea quasi a tutto spessore, e in modo che il centro del taglio interessasse ed escidesse per un piccolissimo tratto anche la deschemet , anche questa volta la ferita venne toccata con cannello acuminato di nitrato di argento; tenne dietro un ascessetto centrale della cornea, che scomparve colla cura, lasciando la camera anteriore ristabilita , lo stafiloma appianato, il paziente lasciava la clinica il 20 del mese di giugno in uno stato relativamente molto migliore, che non quando era entrato, ritornava poi l’anno scolastico successivo il giorno 20 del mese di dicembre e allora si ebbero dinnanzi i “ leucomi centrali delle cornee da stafiloma trasparente operato” e di più l’occhio sinistro offrive le note di una ciclite glaucomatosa , lo stesso giorno il paziente venne assoggettato alla iridectomia superiore bilaterale a scopo diottrico e anche antiflogistico per l’occhio sinistro e vinta una lieve congestione consecutiva , si ebbe tutto il risultato che poteva desiderarsi tanto che il trinchieri usciva di clinica il giorno 5 del gennajo seguente e non si lasciava più vedere fino al giorno 3 dell’aprile di quest’anno. Gli effetti ottenuti erano durevoli; ogni nota glaucomatosa interna scomparsa tuttavia nell’occhio sinistro rimane ancora la tensione del bulbo leggermente aumentata confrontando con quella normale del destro: il paziente ha pure un palese strabismo divergente dell’occhio sinistro per insufficienza del retto interno del medesimo lato: strabismo che si è sviluppato in seguito all’operazione e alla quasi totale abolizione della vista prodotta dal glaucoma secondario. Da lontano la vista migliorava con lenti positive 1/10 per l’occhio sinistro 1/8 per il destro da vicino però alla distanza ordinaria di lettura non è che dal lato destro la visione migliora ancora con lenti positive, ne negativ. Le due pupille artificiali sono ampie e nere, e le due macchie nelle cornee sono ben circoscritte e, mentre quella di destra trovasi leggermente decentrata all’indietro, quella sinistra lo è più verso l’infuori.
Si sono prescritte lenti convergenti e si è proposta la tenotomia del retto esterno dell’occhio sinistro.
Perché la patogenesi dello stafiloma conico , trasparente della cornea non è molto chiara, la narrazione del nostro caso ci è sembrata utile anche per la complicanza insorta del glaucoma secondario. È probabile che la causa primitiva del male sia stata la nevralgia del 5° ( di che l’anamesi non ha potuto rintracciare naturale fondamento): la quale, agendo poi riflessoriamente sui nervi propri del bulbo, deve avere ingenerato da una parte un rammollimento della sostanza propria della cornea , con tendenza al distendimento, accresciuta dalla poca resistenza fatta dal soggetto di abito linfatico, dall’altra un aumento di attività del processo secernente delle membrane dell’occhio. La cheratomalacia, se non ha preceduto, dovett4e almeno andare di pari passo colla trasudazione interna maggior, due condizioni perché avvenga lo stafiloma: quella poi in diretta dipendenza col disturbo di innervazione che nella patogenesi dello stafiloma trasparente della cornea, deve pure avere una parte attiva. Il concetto poi di fare precedere un rammollimento del tessuto per l’igenerarsi della cheraectasia, deve essere sostenuto dal fatto, che anche infiammazioni superficiali, quali i panni vascolari inducendo un dissesto di nutrizione, predispongono al cheratoglobo mentre dall’altra parte è dubbio che per primitivo interno aumento della pressione dell’occhio ciò possa avvenire, perché altrimenti dovrebbe, molto più frequentemente di quello che appare, avverarsi lo stafiloma conico, trasparente della cornea nel glaucoma, l’insorgenza poi di questa affezione nel nostro caso troverebbe spiegazione nella attività ancora presente del processo essudativo interno dell’occhio sinistro, dove la estasia è meno avanzata che nell’occhio destro, in cui potevasi quasi giudicare spento. Un altro momento patogenico della ciclite glaucomatosa lo troveremmo poi nello stesso processo essudativo, già abbastanza grave per se stesso e ci sembra opportuno notarlo, anche nella cicatrice centrale artificiale della cornea, per la quale ne venne un tale abbassamento della curvatura di quella membrana, da cangiare la condizione miopica primitiva in altra ipermetropica , on ostacolo al distendimento anteriore ulteriore e con proclività ad esser prese di mira le membrane profonde. E qui si soccorre appunto di due casi molto istruttivi, che abbiamo visto nella clinica quest’anno, e nei quali il prof. Quaglino, nostro maestro, richiamava l’attenzione degli scolari. In un d’essi trattatavasi
D’un piccolo paziente, nel quale erasi fatta una cicatrice centrale in seguito a cheratite ulcerosa, precedentemente trattata con taglio di Saemisch; la cornea mostravasi molto appiattita l’iride immobile e il bulbo dur, sicchè convenne far rammollire la cicatrice con epitemi tiepidi e far fluire l’acqueo per togliere lo stato congestivo delle membrane, che aveva tutte el parvenze glaucomatose. Nell’altro caso trattatasi di una giovane donna in cui a seguito di cheratite ulcerosa, centrale, bilaterale si erano formati due stafilomi trasparenti, conici, recanti sull’apice la cicatrice corrispondente all’ulcera antic. Qui non era insorto alcun fenomeno flogistico dopo la guarigione dell’ulcera, sebbene, come abbiamo detto il distendimento satfilomatoso, per minore resistenza della cicatrice. Praticata una doppia iridectomia superiore a scopo diottrico, il caso somigliava perfettamente a quello descritto: anzi era in questo meno manifesta l’ectasia della cornea trasparente. Infine nel caso del trincheri, ove si consideri che l’occhio sinistro ammalò di glaucoma secondario, sicchè il paziente era condotto a servirsi unicamente del destro per la visione, e si consideri pure la tendenza all’insufficienza del retto interno del medesimo lato, favorita dalla grave miopia pregressa, si ha quanto occorre per spiegarci il susseguito strabismo divergente.