Sul sito del dr. Mazzotta ho trovato questo suo articolo, che riporto perche' penso utile a molti. In sintesi dice che il transepiteliale non ha fondamento scientifico al momento, e quindi va sempre preferito il tradizionale come efficacia. Se vi sono altre fonti autorevoli con opinioni discordanti possiamo riportarle qui magari e discuterne.

Fonte: http://www.mazzottacosimo.com/news.html

La questione Epitelio In, epitelio Out

Un tempo fondamentale della tecnica di crosslinking consiste nella rimozione dell’epitelio cor-neale per garantire una adeguata penetrazione della riboflavina in tutta la cornea e all’ inte-rno della camera anteriore dell’occhio; ciò è di fondamentale importanza e serve a mantenere la sicurezza (effetto barriera per le strutture posteriori dell’occhio) e l’efficacia (cross-linking assicurato per almeno 250-300 microns dello spessore e maggiore rinforzo corneale).
Lasciare l’epitelio oggi significa quindi non far passare a sufficienza la sostanza sia per il suo peso molecolare, sia per le sue caratteristiche biochimiche. Di conseguenza il rischio dimo-strato da recenti nostri studi e pubblicazioni americane è quello non ottenere alcuna modi-fica utile dal punto di vista biomeccanico gia che oltre l’80% della radiazione UVA necessaria per la formazione dei crosslinks (legami chimici) e per il ricambio cellulare (che non avviene con epitelio in sede) fondamentali per la ristrutturazione del collagene, viene schermata vani-ficando il risultato e il sacrificio. Sono molte oggi, purtroppo, le cosiddette: “invenzioni senza fondamento scientifico”, ovvero idee, che pur rispettabili, potenzialmente utili e da investigare per implementare la tecnica e il comfort, vengono divulgate come dati acquisiti e applica-te direttamente su pazienti senza studi preclinici di base e senza il necessario controllo. Qualcuno ha proposto quindi di togliere l’epitelio a strisce, qualcuno di lasciarlo tutto, intanto però nessuna sperimentazione che sia passata attraverso le varie fasi del meto-do scientifico, così come ci è stata consegnata la tecnica standard dal gruppo tedesco di Wollensak, Seiler e Spoerl che ha faticosamente lavorato in modo scientificamente ineccepibile per garantire e di-mostrare sicurezza ed efficacia. Tutto ciò è provato dalle pubblicazioni scientifiche internazio-nali nelle quali nessun dato figura sulla sicurezza e su eventuali studi di base.
A tal punto il nostro Gruppo di Ricerca a Siena, oltre ad aver introdotto la tecnica in Italia, ad aver sviluppato insieme alla SOOFT Italia un dispositivo medico registrato CE per quanto rigua-rda la soluzione di Riboflavina, che oggi è fornita a tutti gli oculisti che lo vogliano, in forma sterile, monouso, stabile ed efficace, al contrario dei preparati galenici sperimentali o non re-gistrati di una volta (che purtroppo da qualche parte si usano ancora) e che possono inficiare il risultato o mettere a rischio la cornea, oltre ad aver sviluppato lo strumento per fare il cro-sslinking in sicurezza, il cosiddetto CBM X linker, il primo al mondo ad aver ottenuto il marchio CE e ad avere un sistema di video sorveglianza durante il trattamento (in Italia non possia-mo lavorare senza!), il più diffuso in Italia ed Europa, per primo ha fatto anche uno studio su-lla concentrazione della riboflavina nella cornea in presenza e in assenza di epitelio.
I risultati, in corso di pubblicazione, sono stati da noi già presentati a numerosi e prestigiosi congressi in Italia(Refr@ctive on line 2007, Milano) in Svizzera al III Congresso Internazionale sul crosslinking di Zurigo 2007, da me personalmente all’ultimo congresso della SITRAC (So-cietà Italiana Trapianto di Cornea)nel 2008 a Milano, alla ASCRS 2008 a Chicago e che ripro-porrò personalmente al Congresso Mondiale di Oftalmologia ad Hong Kong il 30 giugno 2008.
I nostri risultati parlano chiaro: “oggi per fare il crosslinking occorre rimuovere l’epitelio”.
Ma non siamo i soli a dirlo, infatti, l’assoluta necessità di rimuovere l’epitelio, è stata ribadita
in uno *Studio americano di Hayes, Meek ed altri autorevolissimi esperti di cheratocono, pubblicato sul Journal of Cataract and Refractive Surgery in aprile 2008*; non ultimo il Dr. Seiler di Zurigo, all’ultimo congresso americano della ASCRS a Chicago ha ribadito l’importanza di ri-muovere l’epitelio, sottolineando l’importanza degli studi di Siena e quanta fatica, tempo e stu-di sperimentali ci siano voluti per giungere tecnica attuale.

Il Punto della situazione

Lo studio Siena Eye Cross, il primo studio italiano sul crosslinking riconosciuto a livello interna-zio nale, si avvia oramai ad un follow up di 4 anni. I dati sono stati presentati all'ultimo mee-ting della ASCRS 2008 a Chicago dal gruppo di Siena (Caporossi, Mazzotta e Baiocchi) sia per quanto attiene i risultati clinici, sia i dati sulla microscopia confocale in vivo da me effettuata: modifiche precoci e tardive della cornea.
A Siena, lo sanno tutti, siamo partiti per primi in Italia e sono oramai centinaia i pazienti tratta-ti con successo. Quasi tutti gli oculisti abilitati a fare il crosslinking sono stati a Siena con noi o hanno frequentato i nostri corsi per apprendere la metodica, anche coloro che oggi vanno in televisione o nei giornali da sale d’attesa, alla stregua di pionieri, e sono centinaia anche gli oculisti stranieri sparsi in tutto il mondo che hanno imparato la metodica dal Gruppo di Siena. Gli unici Autori italiani ad aver pubblicato dati clinici e studi di base sul crosslinking su riviste di alto profilo scientifico siamo noi***. Siena è la patria del crosslinking in Italia e il nostro Gru-ppo il pioniere di questa innovazione, quello con la maggiore esperienza, quello che ha dato l’ impulso alla diffusione mondiale del metodo insieme al gruppo di Dresda e Zurigo, che ha fa-tto validare con Sooft la soluzione di riboflavina come dispositivo medico CE registrato, che ha creato una strumentazione CE con CSO ad hoc dalle caratteristiche tecnologiche uniche.
Eccetto un edema stromale transitorio, nessun effetto avverso è stato registrato.
Il miglioramento refrattivo è compreso tra 1 e 3 linee di Snellen a partire dal terzo mese dopo il trattamento e successivamente. L'uso di steroidi topici è da noi raccomandato per un periodo limitato dopo il trattamento. Nel 100% dei pazienti da noi trattati fino ad oggi il cheratocono è stato fermato o rallentato, mentre nell'occhio controlaterale di controllo si è registrato un pe-ggioramento medio di 1,5 Diottrie a 38 mesi.
In sostanza il trattamento sta dimostrando di stabilizzare effettivamente la malattia in tutti i casi cambiandone la storia naturale nei casi di cheratocono in evoluzione e di avere un certo (lieve) miglioramento refrattivo nell'80% dei pazienti, anche se questo per noi è un obiettivo di secondo livello, avendo la tecnica una finalità stabilizzante e non uno scopo refrattivo.
I dati microscopici delle cornee trattate dimostrano una diversa struttura del collagene nello stroma anteriore ed intermedio con maggiore rinforzo e compattezza lamellare, verosimilme-nte, a mio avviso, alla base del successo del trattamento.

paoletta riportava le seguenti informazioni, che ricopio, a favore del transepiteliale. Continuiamo a raccogliere info in modo da farci un'idea?


Carissimi, ho cercato di studiare un pò in questi giorni per rispondere a questo topic.
Come vi accennavo, sono stati raccolti gli esiti di vari cross TE fatti da diversi oculisti in Italia. Ne ho letto qualcuno e onestamente mi sembrano incoraggianti.
In generale mi sembra di capire che il TE ha dei vantaggi indiscussi che già sono stati citati anche su questo forum: utile nei casi pediatrici, di pazienti poco collaborativi (es. affetti da sindrome di down) o per spessori corneali sotto i 400 micron. Sembra anche, da dati empirici, che nonostante con il TE la penetrazione delle radiazioni UVA nello stroma (lo strato intermedio della cornea, che è quello su cui interviene il cheratocono, cfr http://www.borcaocchiali.it/it/locchio/cornea/ ) sia inferiore rispetto al trattamento standard, il CL TE risulta comunque efficace.

Sul web ho trovato anche il seguente articolo scientifico del 2011: http://www.cxlusa.com/Libraries/CXLUSA- ... .sflb.ashx che sembra dare conforto a questa tesi. Io onestamente non riesco a coglierne tutti gli aspetti tecnici, ma nelle conclusioni mi sembra anche questo confortante. Nei risultati si legge:
"The study enrolled 20 patients. Transient hyperemia and mild foreign-body sensation occurred in 8 eyes (40%) after treatment; both resolved after 24 hours. In treated eyes, there were statistically significant improvements in uncorrected and corrected visual acuity and topography-derived keratometry, cone apex power, and higher-order aberrations (P<.05). In untreated control eyes, there was a general trend toward worsening of these parameters. No complications were reported"
Negli occhi trattati con CL TE ci sono stati miglioramenti significativi (rilevati statisticamente) nella acuità visiva (con e senza correzione), nella cheratometria (quindi nella curvatura), nel potere all'apice del cono, nelle aberrazioni. Negli occhi non trattati (essendo bilaterale, nella sperimentazione l'occhio peggiore è stato cross linkato, l'altro rimaneva di controllo) c'è stato un trend generale di peggioramento di questi parametri. Inoltre non sono state riportate complicazioni.

Inoltre riporto altri pezzi, dalla discussione finale, che mi sembrano significativi:

".., the finding appears to suggest that transepithelial CXL and classic CXL work at different stromal depths. In an unpublished study, we found that with the transepithelial CXL technique, the formation of crosslinks appears to take place in the upper third of the corneal stroma, 20 to 30 mm beneath Bowman membrane. With the classic debridement technique, collagen crosslinks form much deeper in the stroma.
These observations appear to highlight the possible role of the epithelium (also containing riboflavin) in shielding UV light. We previously observed that when experimental corneas were permeated with the enhanced riboflavin solution with the epithelium in situ and then irradiated after epithelium debridement, the dense line in the stroma formed at 250 mm, indicating that the difference in depth does not follow different permeations but rather the presence or the absence of the epithelium. Whatever the level of this demarcation line, the improvements in keratometry (approximate 2.00 D reduction) in our patients treated with transepithelial CXL are comparable to those published for classic CXL.
Because the density of collagen fibers in corneal stroma is higher in the anterior portion, where most of the collagen crosslinks happen, our clinical data may suggest that an anterior CXL is as good as a more posterior one (as obtained after epithelium debridement).

Infine in questo studio si dice che sono in programma degli studi di comparazione diretta in termini di efficacia, tra CL tradizionale e TE.

Per chi vuole approfondire, ho trovato anche questo articolo piuttosto recente
http://www.cxlusa.com/Libraries/CXLUSA- ... .sflb.ashx